โรคสิวที่รุนแรงพบได้ยาก แต่สร้างปัญหาให้ผู้ที่เป็นโรคนี้ได้มาก และทำให้ใบหน้าไม่น่าดู ส่งผลเสียทางจิตใจด้วย. โรคสิวที่รุนแรงได้แก่
- Acne conglobata จัดเป็นสิวสามัญชนิด ที่มีความรุนแรงที่สุด พบบ่อยกว่าในเพศชาย จัดเป็นรูปแบบหนึ่งของ nodulocystic acne ชนิดที่มี โพรงฝีหนองและไซนัสที่เชื่อมกัน (interconnecting abscesses and sinuses) ทำให้เกิดแผลเป็นที่ไม่น่าดูทั้งชนิดนูนหนา (hypertrophic scars) และชนิดผิวฝ่อ (atrophic scars) ยังพบสิวอุดตันขนาดใหญ่ (macrocomedones) และถุงซิสต์ที่ภายในมีหนอง ที่มีกลิ่นเหม็น. สิวชนิดนี้อาจก่อแผลเป็นอย่างรุนแรงทำให้เสียโฉม พบที่หน้า , หน้าอก, หลัง, ก้น, ต้นแขน และต้นขา สิวประเภทนี้เริ่มเป็นระหว่างอายุ 18-30 ปี และอาจกำเริบอยู่นานหลายปี ค่อนข้างดื้อต่อการรักษา ต้องใช้ยา isotretinoin ชนิดกิน.
- Acne fulminans เป็น acne conglobata ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ปกติพบในชายหนุ่ม. อาการคือ พบ nodulocystic acne ที่เป็นรุนแรง โดยพบได้บ่อยว่ามีสิวแตกเป็นแผล พบว่าเกิดแผล เป็นได้มากเช่นเดียวกับที่พบใน acne conglobata โดยที่ในโรค acne fulminans มีลักษณะเฉพาะคือ มีอาการไข้และปวดข้อร่วมด้วย โดยเฉพาะข้อตะโพกและข้อเข่า. สิวชนิดนี้ไม่ค่อยตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะมักต้องใช้ยากิน isotretinoin และสตีรอยด์. ผู้ที่เป็นสิวชนิดนี้อาจเป็นสิวรุนแรงชนิดอื่นที่รักษาไม่หายมาก่อน.
- Gram-negative folliculitis เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่มีลักษณะเป็นตุ่มหนอง (pustules) และซิสต์ เชื่อว่าอาจเป็นผลแทรกซ้อนจากการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคสิวสามัญ (acne vulgaris) เป็นเวลานานมาก่อน พบได้น้อยและยังไม่ทราบว่าพบในเพศชายหรือหญิงมากกว่ากัน. สิวชนิดนี้ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการใช้ยา isotretinoin ชนิดกิน.
- Pyoderma faciale หรือ rosacea fulminans โรคสิวประเภทนี้พบเฉพาะในเพศหญิง อายุระหว่าง 20-40 ปี มีลักษณะเฉพาะคือ มี nodules ขนาดใหญ่ที่เจ็บ, ตุ่มหนอง และมีแผลที่อาจก่อแผลเป็น. โรคนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและอาจพบในผู้หญิงที่ไม่เคยเป็นสิวมาก่อน เป็นเฉพาะที่ ใบหน้า ไม่เกี่ยวกับภาวะหน้ามัน มักไม่เป็นนานเกิน 1 ปี อาการอาจกำเริบเลวลงได้อย่างรวดเร็ว.
- สิวหลอดเลือดอักเสบ (vasculitic acne) พบได้ไม่บ่อยนักแต่มีอาการรุนแรงมาก จะเกิดสิวอักเสบและแผลขึ้นอย่างรวดเร็วและรุนแรง. สิวแบบนี้กำเริบลุกลามภายในเวลา 2-3 วันเท่านั้น มักพบความผิดปกติทางระบบภูมิต้านทานและมีอาการหลอดเลือดอักเสบร่วมด้วย. การรักษาต้องได้ทั้งยาชนิดกินรักษาสิวคือ ยาปฏิชีวนะ, สตีรอยด์ คือ เพร็ดนิโซโลนกับยากดภูมิต้านทาน จัดเป็นสิวชนิดที่รุนแรงและน่ากลัวอีกชนิดหนึ่ง.

ข้อแทรกซ้อนของโรคสิวชนิดรุนแรง ต้องระวังผลทางด้านจิตใจ โดยเฉพาะในวัยรุ่น, มีรายงานการพบ renal amyloidosis, แผลเป็นที่เกิดขึ้นอาจคงอยู่ตลอดชีวิต ซึ่งนอกจากจะเป็นแผลเป็นที่มองเห็นที่ร่างกายแล้ว (physical scars) ยังอาจเป็นแผลเป็นทางจิตใจ (psychological scars) ด้วย.

การส่งต่อผู้ป่วยโรคสิวชนิดรุนแรง ทั่วไปยึดหลักว่าแพทย์เวชปฏิบัติควรส่งต่อผู้ป่วยโรคสิวชนิดรุนแรงให้แพทย์เฉพาะทางด้านโรคผิวหนังในกรณีดังนี้
1. ผู้ป่วยโรคสิวชนิด acne fulminans และ Gram-negative folliculitis ควรส่งต่อด่วนภายในเวลา 2 สัปดาห์.
2. ผู้ป่วยโรคสิวรุนแรงที่มีอาการเจ็บปวดสิว, มีตุ่มสิวอยู่ลึก, หรือมีซิสต์ (nodulocystic acne) หรือผู้ป่วยโรคสิวที่ควรรักษาด้วยยากิน ควรส่งต่อทันที.
3. ผู้ป่วยโรคสิวที่อาการไม่รุนแรงมาก แต่อาจเกิดแผลเป็น หรือโรคสิวที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา.

โรคสิวที่รุนแรง (severe forms of acne)